Formulario inscripción: Antibes

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Datos del alumno

Nombre

Primer apellido

Segundo apellido

Fecha de nacimiento

Sexo

Masculino

Femenino

DNI (click si está en trámite)

Caducidad DNI

Nº Pasaporte (click si está en trámite)

Caducidad pasaporte

Dirección

Código postal

Localidad

Provincia

Teléfono de casa

Móvil

E-mail

Colegio donde estudias

Aficiones (poner en inglés)

¿Tienes alguna alergia?

¿Tomas alguna medicación?

¿Tienes alguna enfermedad preexistente o crónica (hiperactividad, etc.)?

En caso de que exista algún tipo de enfermedad o patología previa y no haber sido informados, EMY se eximirá de cualquier responsabilidad debido a la omisión de información

El alumno se compromete a no fumar durante toda su estancia en el extranjero

Datos de los padres

Nombre del padre

Móvil del padre

E-mail del padre

Ocupación del padre

Nombre de la madre

Móvil de la madre

E-mail de la madre

Ocupación de la madre

Otros datos

Seguro de anulación e interrupción de viaje

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Forma de pago

Transferencia bancaria

Tarjeta de crédito

¿Cómo nos has conocido?

La inscripción se dará por válida una vez se abonen los 500 € en concepto de "Reserva de plaza del programa" + € del seguro de anulación e interrupción de viaje en caso de haberlo contratado.